Zakrzepica żył głębokich

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje zakrzepicę żył głębokich oraz zatorowość płucną, która może pojawić się jako jej następstwo. Zakrzepicą żył głębokich określa się powstanie zakrzepów w obrębie żył układu głębokiego, najczęściej kończyn dolnych, miednicy, rzadziej w obrębie kończyn górnych, jamy brzusznej czy zatokach żylnych mózgu. Zatorowością płucną określa się całkowite lub częściowe zamknięcie światła tętnicy płucnej lub jej gałęzi przez zakrzepy pochodzące z żył głębokich kończyn dolnych i miednicy. Rzadziej materiałem zatorowym powodującym zatorowość płucną może być powietrze, tkanka tłuszczowa oraz fragmenty tkanki guza nowotworowego.

Zakrzepica żył głębokich może pojawiać się w żyłach głębokich łydki poniżej stawu kolanowego, może mieć charakter często bezobjawowy i określana jest mianem dystalnej zakrzepicy żylnej. Objawowa zakrzepica żył głębokich wiąże się z obecnością zakrzepów w dużych naczyniach powyżej stawu kolanowego, określana jest mianem proksymalnej zakrzepicy żylnej. Może ona stwarzać duże zagrożenie zatorowości płucnej i prowadzić do późnych ciężkich powikłań, tj. zespół pozakrzepowy.

Zatorowość płucną można podzielić na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz ryzyka wczesnego zgonu na: wysokiego ryzyka oraz niewysokiego ryzyka, stanowiącą 90–95% wszystkich przypadków. W Polsce rozpoznaje się około 50–80 tysięcy/rok przypadków zakrzepicy żył głębokich i około 35 tysięcy/rok przypadków zatorowości płucnej. Ryzyko zachorowania na zakrzepicę żył głębokich wzrasta wraz z wiekiem osiągając poziom ok. 3/1000 osób/rok w wieku 85–89 lat. W nierozpoznanej i źle leczonej zakrzepicy żył głębokich zakrzep może urwać się z czoła balotującej i niestabilnej skrzepliny i dotrzeć do tętnicy płucnej lub jej gałęzi powodując zator tętnicy płucnej. Częstość zatorowości płucnej wynosi 3-4 przypadków na 10000 osób. Aż w 70%-80% osób z zatorowością płucną występuje zakrzepica żył głębokich, ale tylko w 15% przypadków daje objawy kliniczne. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, czyli zakrzepica oraz zatorowość płucna jest trzecią co do częstości chorobą na podłożu naczyniowym występującą w naszej populacji po zawale mięśnia sercowego i udarze mózgu. Zatorowość płucna stanowi 5–10% wszystkich zgonów w szpitalach. W 25% przypadków pierwszą manifestacją zatorowości płucnej może być nagła śmierć. Objawy zatoru płucnego stanowić może duszność spoczynkowa, ból w klatce piersiowej oraz spadek ciśnienia. Śmiertelność z powodu zatorowości płucnej spowodowanej zakrzepicą żył głębokich może wahać się pomiędzy 15–25%.

Późnym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich jest zespół pozakrzepowy rozwijający się u 20–50% pacjentów i manifestujący się bólami kończyn, obrzękami oraz owrzodzeniami goleni.

Czynniki ryzyka rozwoju zakrzepicy żył głębokich można podzielić na dwie grupy: czynniki nabyte oraz dziedziczne. Do nabytych czynników ryzyka zalicza się: operacje ortopedyczne, onkologiczne, złamania kości zaopatrzone opatrunkiem gipsowym, ciężkie urazy, nowotwór złośliwy, zastoinową niewydolność serca, udar mózgu, doustną terapię antykoncepcyjną, unieruchomienie w łóżku > 3 dni oraz otyłość. Zaś do dziedzicznych czynników rozwoju tej choroby zalicza się: niedobór niektórych inhibitorów krzepnięcia, mutacja czynnika V Leiden oraz mutacja C677T.

Objawy zakrzepicy żył głębokich uzależnione jej od lokalizacji charakteryzują się obrzękiem kończyny, jej bólem, sinawym zabarwieniem oraz nadmiernym ociepleniem. Obecność poszerzonego krążenia żylnego w zakresie żył powierzchownych może wskazywać na przebytą już zakrzepicę. Masywna zakrzepica żył głębokich miednicy i całej kończyny dolnej zwana obrzękiem bolesnym kończyny charakteryzuje się dużym bólem oraz bardzo dużym obrzękiem.

Diagnostyka zakrzepicy żył głębokich powinna opierać się na ocenie prawdopodobieństwa klinicznego z wykorzystaniem do tego celu przygotowanych skal prawdopodobieństwa obecności  zakrzepicy Wellsa. Kolejnym krokiem, po dokonanej ocenie prawdopodobieństwa klinicznego, jest badanie kliniczne oceniające rodzaj oraz stopień obrzęku, różnicę obwodów obu kończyn oraz różnicowanie z innymi bardziej prawdopodobnymi chorobami z objawami obrzęku kończyn dolnych tj. przewlekła niewydolność żylna, niewydolność krążenia. Pomocne jest również oznaczanie poziomu D-dimerów, czyli produktów degradacji fibryny. Jednakże są one podwyższone również u starszych pacjentów, w stanach zapalnych, po operacjach, u pacjentów z nowotworami, z przewlekłą niewydolnością nerek, po urazach oraz w ciąży. Dlatego też dodatni wynik badania D-dimerów nie oznacza rozpoznania zakrzepicy żył głębokich a wymaga specjalistycznego badania klinicznego oraz w razie wątpliwości obrazowania usg doppler. Najprostsze badanie usg, czyli tzw. próba uciskowa, polegająca na ucisku w kilku miejscach pęczka naczyniowego kończyny dolnej w prezentacji B powinno być dostępne na każdej izbie przyjęć, również w szpitalach rejonowych.

Znajomość objawów zakrzepicy żył głębokich pozwala na różnicowanie ich z innymi jednostkami chorobowymi. W obrzęku limfatycznym obrzęk ma charakter przewlekły, często ciastowaty, dotyczący najczęściej dystalnych części goleni oraz grzbietowej części stopy. Często zakrzepica żył głębokich jest mylona z zakrzepicą żylaków, czyli ich zaczerwienieniem i bolesnym stwardnieniem oraz miejscowym obrzękiem. W porze letniej dochodzi do nasilenia objawów przewlekłej choroby żylnej charakteryzującym się obrzękiem tylko okolicy kostek, uczuciem ciężkości kończyn oraz przebarwieniami skóry i owrzodzeniami dystalnymi. W zapaleniu stawów występują objawy zlokalizowane w bezpośrednim sąsiedztwie stawu z ograniczeniem jego ruchomości, tkliwością oraz obrzękiem, a także jego nadmiernym ociepleniem. Czasami podobne objawy występują, gdy w dole kolanowym znajduje się duża torbiel Bakera, gdy doszło też do zapalenia ścięgien i mięśni, zapalenia nerwu kulszowego. W chorobach skóry kończyn dolnych skóra jest napięta, błyszcząca, obrzęk ma charakter miejscowy, dodatkowo może występować gorączka. Obrzęk może również występować w ostrym zapaleniu nerek, ale wówczas jest najczęściej symetryczny i współwystępuje z obrzękiem rąk, twarzy i podwyższonym ciśnieniem krwi. W chorobach wątroby zaś, oprócz żółtaczki, wodobrzusza, niskiego poziomu białek, obrzęki kończyn są symetryczne. Proces nowotworowy może wiązać się także z obrzękiem naczęściej symetrycznym kończyn, ale w połączeniu z kacheksją i pakietami badalnych węzłów chłonnych.

Podstawą leczenia rozpoznanej zakrzepicy żył głębokich jest stosowanie leków przeciwkrzepliwych, których zadaniem jest ograniczenie narastania zakrzepu, zapobieganie powstawania powikłań, tj. zespół pozakrzepowy i nadciśnienie płucne oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Właściwe postępowanie lecznicze powinno obejmować pilne podskórne podanie leków przeciwkrzepliwych, prowadzenie właściwej diagnostyki lub jej rozszerzenie, oraz wdrożenie leczenia farmakologicznego i mechanicznego. Leczenie może obejmować stosowanie doustnych antykoagulantów nowej generacji (rywaroksaban, dabigatran, apiksaban) lub antagonistów witaminy K w oparciu o INR 2,0-3,0. Na początku po zdiagnozowaniu choroby zaleca się zakładanie na kończynę uciskowych, elastycznych bandaży o krótkim naciągu, które można zastąpić pończochą lub podkolanówką  elastyczną o II klasie ucisku, co wspomaga powrót do zdrowia i redukuje obrzęk oraz ból kończyny. Chodzenie nie jest obecnie przeciwskazane przy stosowaniu w/w preparatów uciskowych. Systematyczne stosowanie elastycznych preparatów uciskowych o ucisku 30-40 mm Hg zmniejsza również ryzyko wystąpienia późnego powikłania zakrzepicy, czyli zespołu pozakrzepowego. Przeciwwskazaniem do leczenia uciskowego jest miażdżyca tętnic z objawami niedokrwienia kończyny, bolesny obrzęk siniczy kończyny, objawy ciężkiej niewydolność serca i neuropatii.

Obecnie większość przypadków zakrzepicy żył głębokich leczona jest wyłącznie ambulatoryjnie, zaś w szpitali hospitalizuje się wyłącznie pacjentów z masywną zakrzepicą proksymalną, ze świeżą balotującą skrzepliną oraz młodych pacjentów, u których rozważa się wdrożenie leczenia zabiegowego, tj. tromboliza kierowaną cewnikiem oraz różne metody trombektomii mechanicznej.

Autor: Dr n. med. Andrzej Wojtak