Rak piersi. Diagnostyka obrazowa.
Myślę, że każdy z czytelników zna osobiście osobę chorą na raka piersi lub słyszał o takiej osobie w swoim bliskim otoczeniu. Nic w tym dziwnego biorąc pod uwagę, że jest to najczęstszy nowotwór złośliwy wśród kobiet zarówno w Polsce jak i na świecie. Niestety często historie tych znajomych osób nie napawają optymizmem, jeśli chodzi o możliwości wyleczenia, co umacnia wśród społeczeństwa strach przed tą chorobą i przeświadczenie, że jest ona nieuleczalna, szybko prowadząca do śmierci. Na szczęście rośnie też grupa pacjentek, u których wykryty na wczesnym etapie rak został wyleczony i żyją one wolne od choroby przez kolejne lata. Mam więc nadzieję, że część z Państwa miała okazję zetknąć się również z takimi przypadkami.
Ale wróćmy do strachu przed rakiem. Bywa on tak głęboko zakorzeniony w społeczeństwie, że czasami nawet świadome ryzyka kobiety tygodniami unikają przyznania się przed bliskimi i lekarzem, że wyczuły u siebie guz w piersi, co skutkuje zgłaszaniem się takich pacjentek w stadium uogólnionej choroby, gdy inne dolegliwości wynikające z zaawansowania nowotworu zmuszają je do szukania pomocy. Niestety na takim etapie choroby można im zaproponować jedynie leczenie nakierowane na łagodzenie dolegliwości i wydłużenie życia, natomiast nie ma już szans na wyleczenie choroby nowotworowej. Jestem w stanie założyć, że takie historie również Państwo znają. Myślę też, że wszystkim nam zależy, by takich przypadków było jak najmniej. By tak się mogło stać wprowadzono badania przesiewowe, by móc wykrywać raka piersi właśnie na tym bardzo wczesnym etapie, który daje nam możliwość terapii prowadzących do całkowitego wyleczenia bądź przynajmniej długotrwałego kontrolowania choroby, którą wtedy możemy potraktować jak inne choroby przewlekłe, które prawidłowo leczone pozwalają normalnie funkcjonować.
Badanie mammograficzne
Badaniem przesiewowym dla raka piersi jest badanie mammograficzne. Naukowe analizy wskazują, że prawidłowo zaplanowany i prowadzony program badań przesiewowych zmniejsza umieralność z powodu raka piersi. Schemat kontrolnych badań mammograficznych u kobiet bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka raka piersi obejmuje wykonywanie mammografii co 24 miesiące w grupie wiekowej 50-69 lat. Natomiast kobiety z rodzin wysokiego ryzyka wystąpienia raka piersi oraz nosicielki mutacji genów związanych z ryzykiem raka piersi powinny być objęte programem opieki dostosowanym do ich indywidualnego ryzyka.
Mammografia jest badaniem wykorzystującym w celu obrazowania tkanki promieniowanie rentgenowskie. Wykonuje się je standardowo w dwóch projekcjach: skośnej (przyśrodkowo-bocznej) i cranio-caudalnej (górno-dolnej). Projekcja skośna jest projekcją podstawową, dzięki której można uwidocznić cały gruczoł piersiowy, mięsień piersiowy większy (przynajmniej do poziomu brodawki sutkowej) i fragment tkanki podskórnej (wygładzony fałd skórny podsutkowy). Projekcja górno-dolna jest uzupełnieniem projekcji skośnej. Zdjęcie w tej projekcji pozwala uwidocznić cały gruczoł piersiowy, brodawkę sutkową (widoczną centralnie lub przyśrodkowo) i fragment mięśnia piersiowego większego. Brodawka sutkowa powinna być widoczna przynajmniej w jednej projekcji.
W wybranych sytuacjach uzupełnieniem podstawowych projekcji są zdjęcia w innych projekcjach, np. celowana, powiększona, boczna, rozszerzona cranio-caudalna i inne. Niezmiernie ważnym czynnikiem w prawidłowej technice wykonania zdjęcia jest ucisk. Jest on nieprzyjemny, a niekiedy bolesny, jednak im jest większy tym mniejsza jest dawka promieniowania i mniejsze ryzyko wysunięcia się piersi w trakcie badania, natomiast lepszy staje się kontrast badania. Jedynie prawidłowo wykonana mammografia pozwala na wykrycie raka, dlatego tak ważne jest by zdjęcia zostały zrobione z należytą precyzją.
Oceniając mammografię radiolog poszukuje przede wszystkim guzków, jednak nie jest to jedyny objaw sugerujący obecność raka. Drugim pod względem częstości objawem są mikrozwapnienia. Ponadto zmianami, które również mogą sugerować obecność raka są: ogniskowa asymetria tkanki gruczołowej, zaburzenia architektury, poszerzenie przewodu mlekowego, pogrubienie lub wciągnięcie skóry.
Guzki i mikrozwapnienia
Najbardziej typowym objawem raka widocznym w badaniu mammograficznym jest guzek spikularny. Jest to guzek, którego centralna część jest otoczona promienistymi wypustkami. Ponad 90% guzków spikularnych okazuje się rakiem piersi. Bardzo często towarzyszą mu mikrozwapnienia. Guzki dobrze odgraniczone (okrągłe lub owalne) okazują się zazwyczaj zmianą łagodną (gruczolakowłókniak, torbiel, wewnątrzsutkowy węzeł chłonny), jednak bywają wyjątki, w których taki guzek może się okazać rakiem lub przerzutem do węzła chłonnego. W różnicowaniu może być pomocne powiększone zdjęcie, które pozwoli uwidocznić dyskretne nieregularności lub policykliczność obrysu.
Mikrozwapnienia najbardziej typowe dla raka piersi to zmiany rozgałęziające się, linijne i różnokształtne o różnym wysyceniu.
Końcowy wynik oceny zdjęć mammograficznych przedstawiany jest w systemie BI-RADS. Jest to klasyfikacja zmian w piersi, która dotyczy zarówno mammografii jak i badania piersi metodą ultrasonografii i rezonansu magnetycznego. Posługiwanie się tą klasyfikacją pozwala na ujednolicenie opisów badań piersi oraz ułatwienie komunikacji między lekarzami i kontroli wyników.
Klasyfikacja BI-RADS wyróżnia 6 kategorii:
0 - ocena niekompletna - wymaga dodatkowych badań,
1 - obraz piersi prawidłowy,
2 - zmiana łagodna,
3 - zmiana prawdopodobnie łagodna - wymaga obserwacji i badań kontrolnych (mammografia po 6 miesiącach, następnie po kolejnych 6, potem po 12 miesiącach i znów po 12; jeśli obraz jest stabilny zmiana otrzymuje kategorię BI-RADS 2),
4 - zmiana podejrzana - wymaga biopsji i weryfikacji mikroskopowej,
5 - zmiana o wysokim prawdopodobieństwie złośliwości - konieczna jest pilna biopsja i weryfikacja mikroskopowa,
6 - rak wcześniej rozpoznany - kategoria stosowana w mammografii wykonywanej po wcześniejszej biopsji i potwierdzeniu mikroskopowym (badanie wykonywane przed leczeniem lub w czasie indukcyjnej chemioterapii).
Tomosynteza
W ostatnich latach pojawiły się również bardziej udoskonalone metody mammografii, które mogą być użyteczne w badaniu piersi o gęstej, gruczołowej budowie, w których konwencjonalna mammografia ma ograniczoną czułość i specyficzność. Jedną z nich jest tomosynteza (DBT). Polega ona na wykonaniu kilku do kilkudziesięciu niskodawkowych zdjęć pod różnymi kątami i przetworzeniu ich za pomocą algorytmów w trójwymiarową rekonstrukcję. Umożliwia to przeglądanie kolejnych badanych warstw, standardowo o grubości 1 mm. Dzięki tej metodzie możliwa jest lepsza ocena kształtu, wielkości i liczby zmian w piersi.
Mammografia spektralna z kontrastem
Kolejną metodą jest mammografia spektralna ze wzmocnieniem kontrastowym (CESM). Podstawą tego badania jest obecność w guzie nowotworowym patologicznie zmienionych naczyń o większej przepuszczalności ścian, co powoduje zwiększone gromadzenie środka kontrastowego w guzie. W badaniu wykorzystywane są jodowe środki kontrastowe, takie same jak te używane w tomografii komputerowej. Całkowita dawka promieniowania jest wyższa o około 20% niż dawka dla standardowej mammografii.
Innymi badaniami obrazowymi stosowanymi w diagnostyce piersi poza mammografią są ultrasonografia oraz badanie metodą rezonansu magnetycznego. Są one zazwyczaj uzupełnieniem mammografii jednak w wybranych sytuacjach stosuje się je jako badania pierwszego wyboru.
USG piersi
Badanie USG jest szczególnie użyteczne w różnicowaniu zmian torbielowatych i litych oraz ocenie wielkości i granic zmian ogniskowych. Preferowane jest również w ocenie piersi o dużej gęstości, charakterystycznych dla młodych kobiet. Ze względu na całkowite bezpieczeństwo tej metody można ją stosować również u kobiet w ciąży. Pod kontrolą USG wykonywane są biopsje zmian w piersi oraz punkcje torbieli. Badanie to stosuje się też do oceny pachowych węzłów chłonnych. Dzięki opcji dopplerowskiej oraz wykorzystaniu dożylnych środków kontrastowych możemy zwiększyć czułość i swoistość badania USG.
Metodą uzupełniającą badanie USG jest sonoelastografia, która pomaga różnicować zmiany łagodne od złośliwych w oparciu o stopień odkształcania tkanek poddanych kompresji. Zmiany łagodne są bardziej miękkie i podatne na odkształcenia natomiast zmiany złośliwe są twardsze i sztywniejsze.
Rezonans magnetyczny (MR)
Badanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) stosuje się przed leczeniem operacyjnym w przypadku naciekającego raka zrazikowego, różnicy wielkości guza w ocenie mammografii i USG, poszukiwania pierwotnego guza w piersi gdy wykryto przerzuty w pachowych węzłach chłonnych natomiast nie uwidoczniono guza w mammografii i USG oraz do oceny piersi z przewagą tkanki gruczołowej gdy występują zmiany dysplastyczne. Zalecane jest również w badaniach przesiewowych u kobiet z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi. Stosowane jest też w ocenie odpowiedzi na przedoperacyjną chemioterapię u kobiet z dużym i potencjalnie operacyjnym rakiem, po leczeniu oszczędzającym jeśli wyniki klasycznych badań są niejednoznaczne i nie można wykonać biopsji lub jej wynik jest niejednoznaczny, po zabiegach powiększenia lub rekonstruckji piersi oraz w różnicowaniu zmian niejednoznacznych w mammografii. Standardowo wykonuje się jednoczasowe badanie obu piersi z dynamiczną sekwencją po podaniu dożylnego paramagnetycznego środka kontrastującego. Powinno się wykonywać je w drugim tygodniu cyklu miesięcznego kobiety oraz nie wcześniej niż 4 tygodnie po odstawieniu hormonalnej terapii zastępczej.
Jak widzimy istnieje szereg metod pozwalających wykrywać i różnicować nawet bardzo niewielkie zmiany w piersi. Jednak nawet najnowocześniejsze metody same w sobie nie zmniejszą umieralności z powodu raka piersi. Kluczowym elementem jest zgłaszanie się kobiet na badania. By nie sugerować się obecnymi ograniczeniami związanymi pandemią COVID-19 spójrzmy na dane o realizacji programu przesiewowego mammografii z 2019 roku. Raporty miesięczne Narodowego Funduszu Zdrowia pokazują, że zgłaszalność nie przekroczyła 40%. W poprzednich latach statystyki przedstawiają się podobnie. W obecnych latach przypadających na pandemię zgłaszalność jak można się spodziewać jest jeszcze niższa. By program przesiewowy mógł spełniać swoje założenie i obniżać umieralność z powodu raka piersi a innymi słowy by jak najwięcej kobiet miało szansę na całkowite wyleczenie, potrzeba by większość kobiet w populacji objętej skriningiem zgłaszała się na badania. Poza tą grupą ważne jest również by kobiety, które znajdą u siebie niepokojące objawy zgłaszały się jak najszybciej do lekarza, by rozpocząć proces diagnostyczny i leczenie.
Należy tu wspomnieć, że poza wyczuwalnym w piersi guzem uwagę powinno zwracać również zaciągnięcie, zaczerwienienie i owrzodzenia skóry piersi, obrzęk, powiększenie piersi, zmiany o charakterze “skórki pomarańczy”, wyciek z brodawki sutkowej oraz jej wciągnięcie. Na uwadze należy też mieć powiększone pachowe węzły chłonne, które również mogą być pierwszym objawem raka.
Musimy pamiętać, że tylko jak najszybsze objęcie leczeniem daje szansę na wyleczenie bądź na długotrwałe kontrolowanie choroby. By osiągnąć poziom leczenia raka piersi zbliżony do zachodnich krajów potrzebujemy więc nie tylko nowoczesnych technologii diagnostyczno-terapeutycznych ale również współpracy i zgłaszania się pacjentek na badania.
Eksperci:
lek. med. Justyna Guz
dr n. med. Bogumiła Ciseł specjalista onkologii klinicznej
Bibliografia: Jassem J, Krzakowski M, Bobek-Billewicz B et al. Breast cancer. Oncol Clin Pract 2018 (Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego PTOK) Onkologia Kliniczna Tom I. Pod red. Krzakowskiego M et al. 2014. ISBN: 978-83-7599-797-2 Rak piersi Praktyczny Przewodnik dla lekarzy. Wyd. 3. Pod red. Jassema J i Krzakowskiego M. 2019. ISBN: 978-83-66145-78-8.