Profilaktyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u kobiet

Brak kontroli nad utrzymaniem moczu w pęcherzu w wymiarze epidemiologicznym jest zjawiskiem bardzo powszechnym. Według różnych statystyk dotyczy on jednej na cztery kobiety. Dane te jednoznacznie wskazują, że zaburzenia oddawania moczu występują częściej niż tak powszechnie występujące schorzenia jak cukrzyca, depresja czy nadciśnienie tętnicze.

Wyróżniamy dwa zasadnicze typy zaburzeń gromadzenia i oddawania moczu – najczęściej występuje wysiłkowe gubienie („nietrzymanie”) moczu i zespół zaburzeń określany jako zespół „niespokojnego” pęcherza (zespół nadaktywnego pęcherza). Oczywiście te dwie formy zaburzeń mogą występować łącznie – wtedy określamy je jako postać mieszaną, o różnym natężeniu obu form nietrzymania moczu.

Współcześnie dosyć dobrze znamy przyczyny zaburzeń w oddawaniu moczu – znajomość czynników ryzyka tych zaburzeń legła u podstawy sformułowania pewnych zaleceń profilaktycznych.

Z czynników ryzyka zaburzeń mikcji które możemy modyfikować lub eliminować, na pierwszym miejscu należy wymienić otyłość – redukcja masy ciała działa korzystnie w zakresie wszystkich form nietrzymania moczu. Innym zaleceniem profilaktycznym jest zmniejszenie lub odrzucenie używek. Palenie tytoniu przez kobiety jest uznane jako jeden z najważniejszych czynników ryzyka zarówno wysiłkowego nietrzymania moczu, jak i zespołu nadaktywnego pęcherza. Inne używki przyjmowane w nadmiarze – kawa, herbata również w istotny sposób zwiększają objawy nietrzymania moczu. Ciężka praca fizyczna, czasami wymuszona sytuacyjnie – konieczność opieki nad obłożnie chorym – czasami zawodowo (ale niezgodna z przepisami kodeksu pracy dla kobiet) jest związana z wysokim ryzykiem wysiłkowej formy nietrzymania moczu i obniżania narządu płciowego. Nieprawidłowe nawyki higieniczne – przetrzymywanie moczu w pęcherzu – również stanowią czynnik ryzyka zaburzeń mikcji. Przewlekły kaszel spowodowany chorobami układu oddechowego (POChP) lub alergie wziewne (kaszel, kichanie) również stanowią ważny czynnik ryzyka. W przebiegu niektórych chorób neurologicznych (stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, udary, rwa kulszowa) również dochodzi do zaburzeń mikcji. W tych sytuacjach specjalistyczne leczenie neurologiczne i odpowiednia rehabilitacja stanowią o sukcesie również w zakresie utrzymania moczu. Nieleczona lub nieuregulowana cukrzyca również stanowi istotny czynnik ryzyka zaburzeń mikcji. Choroby układu krążenia przebiegające z obrzękami mogą być przyczyną nietrzymania moczu i konieczności uciążliwego kilkakrotnego oddawania moczu w nocy. Z czynników ryzyka nietrzymania moczu na które nie mamy wpływu, bo są niemodyfikowalne, najważniejszy jest proces starzenia się i postawa wyprostowana. W związku z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka, te które są modyfikowalne, stanowią przedmiot działań profilaktycznych. Wymogiem skutecznej aktywności profilaktycznej jest spełnienie dwóch warunków – systemu organizacyjnego oraz aktywność potencjalnych pacjentów - ich przygotowanie intelektualne (wiedza) i mentalne (chęć współpracy).

Zgodnie z rekomendacjami światowych medycznych towarzystw naukowych leczenie zaburzeń oddawania moczu powinno odbywać się zawsze dwuetapowo. W przypadku wysiłkowej formy gubienia moczu, zwłaszcza w postaciach niezaawansowanych, leczenie w pierwszym etapie powinno obejmować systematyczne ćwiczenia mięśni dna miednicy (ang. Pelvic Floor Muscle Training – PFMT) znanymi potocznie jako ćwiczenia Kegela. Dosyć często te ćwiczenia powinny być wspomagane instruktażem specjalisty, najczęściej fizjoterapeuty, niekiedy wymagają użycia specjalistycznego sprzętu (różne urządzenia do stymulacji mięśni dna miednicy).

Leczenie operacyjne wysiłkowej formy nietrzymania moczu, chociaż w chwili obecnej bardzo skuteczne i minimalnie inwazyjne, jest zawsze ostatecznością. Jest ono konieczne w sytuacji braku poprawy po ćwiczeniach lub braku możliwości wykonywania ćwiczeń (brak woli i motywacji pacjentki, brak wyspecjalizowanych w tym kierunku fizjoterapeutów, brak czasu i możliwości systematycznego wykonywania ćwiczeń, bariera mentalna, choroby towarzyszące).

U kobiet z zespołem objawów „niespokojnego” pęcherza również zaleca się ćwiczenia mięśni dna miednicy (PFMT) jako pierwszy i czasami jedyny etap leczenia tego zaburzenia. W przypadku niepełnego efektu lub jego braku, następnym poziomem leczenia jest podawanie specyficznych leków, które niestety mogą mieć szereg działań niepożądanych, czasami bardzo uciążliwych (na przykład uporczywą suchość jamy ustnej) a czasami uniemożliwiających ich przyjmowanie (na przykład jaskra). U wszystkich kobiet z zaburzeniami utrzymania moczu, niezależnie od typu zaburzenia (wysiłkowe, parcia naglące, postać mieszana) i objawami niedoboru hormonów estrogenowych w zakresie układu moczowo-płciowego (tak zwana atrofia urogenitalna), niezależnie od innych sposobów leczenia zaleca się miejscowe (dopochwowe) podawanie estrogenów. Przeciwwskazania do tego sposobu leczenia czy łagodzenia objawów są bardzo nieliczne. Jedyną barierą pozostaje konieczność systematycznego (praktycznie do końca życia) stosowania tych preparatów oraz niekiedy bariera finansowa, chociaż te leki nie są bardzo kosztowne (miesięczny koszt terapii wynosi, w zależności od preparatu, kilkanaście złotych).

Zupełnie specjalne miejsce znalazły problemy zaburzeń mikcji u kobiet w okresie prokreacyjnym. Wyrazem tego specjalnego traktowania są zalecenia działań profilaktycznych w czasie ciąży, porodu i połogu oparte na opracowaniu międzynarodowego panelu specjalistów (International Consultation on Urological Diseases – ICUD). Oczywistym zaleceniem dla kobiet palących, a planujących ciążę jest co najmniej półroczne zaprzestanie palenia przed planowaną ciążą i kontynuacja tego zalecenia w ciąży i połogu. Oczywiście oprócz profilaktyki zaburzeń w utrzymaniu moczu rzucenie nałogu wpłynie korzystnie na przebieg ciąży i zdrowie dziecka. Innym silnym zaleceniem profilaktycznym jest utrzymanie prawidłowej masy ciała zarówno w ciąży jak i po jej rozwiązaniu. Fizjologiczny przybór masy ciała w ciąży nie wpływa na mechanizmy utrzymania moczu – każdy dodatkowy (ponad fizjologię) kilogram, jest niestety istotnym czynnikiem ryzyka braku kontroli nad utrzymaniem moczu w ciąży i po porodzie. Panel specjalistów zaleca również ogólną aktywność fizyczną – normalny trening ogólnorozwojowy oraz ćwiczenia (o mniejszej intensywności i specjalnie dostosowane) mięśni dna miednicy (PFMT) w czasie ciąży i kontynuację w okresie poporodowym. W tym opracowaniu zwraca się również uwagę na profilaktykę zaparć stolca i regularne wypróżnianie się jako istotnych czynników ryzyka zaburzeń w utrzymaniu moczu w czasie ciąży i po porodzie. Autorzy opracowania jednoznacznie stwierdzają, że ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego nie jest rekomendowane jako profilaktyka poporodowych zaburzeń funkcji dolnych dróg moczowych i jednocześnie wskazują, że bardzo prosty sposób w postaci ciepłych okładów na krocze w trakcie porodu, jest bardzo skutecznym sposobem na istotne zmniejszenie ryzyka nietrzymania moczu po porodzie.

W Polsce istnieją dwie zasadnicze bariery w stosowaniu powyżej wymienionych zaleceń. Pierwsza z nich to niewielki zakres wiedzy i świadomości kobiet o ryzyku zaburzeń utrzymania moczu związanym z ciążą i porodem, a druga to poważne bariery w dostępności do wykwalifikowanego personelu z zakresu fizjoterapii i brak systemowych rozwiązań w tym zakresie w placówkach systemu ochrony zdrowia w Polsce. Koszt społeczny i osobisty (nietrzymanie moczu to jednak bardzo istotna i stresująca niepełność) znacząco przewyższa ewentualne koszty związane z rozwiązaniami systemowej profilaktyki.